Contactformulier adress EUGEEN SURINXSTRAAT 10 2360 OUD-TURNHOUT PhoneNumber0486/504103 EmailAddressKevin.Vangansen@agent.dkv.be FSMA107803 Ondernemings N°0829112349 Ik ben klant Ik ben geen klant Medi-Card® N° 0739 Polisnr. Inschrijvings N° * Het inschrijvings N° (of matrikel) bevindt zich op uw verzekeringscontract. Betreft * Beheer van uw verzekeringscontract (klantengegevens) Aanvraag duplicaat / attest Kosten en terugbetalingen Premiebetaling Offerte aanvraag Technische problemen met My DKV (PC) DKV App (Smartphone & Tablet) Specifieer uw aanvraag tot wijziging * Adres / telefoon / e-mail wijziging Voor een snellere verwerking, geef deze wijziging door via My DKV Wijziging naam / geboortedatum / geslacht Wijziging bankrekeningnummer Wijziging of toevoeging van een vrijstelling / persoonlijke bijdrage Copie GDPR consent Specifieer uw aanvraag * Medi-Card® onleesbaar / gestolen / verloren Kopie verzekeringspolis Verzekeringsattest Verzekeringsattest voor visum (Attest enkel beschikbaar in het Engels) Vervaldagbericht premies Attest van betaalde premies Fiscaal attest (Gewaarborgd inkomen / ambulant) Specifieer uw aanvraag * Medische kosten of documenten indienen Vraag over een terugbetaling of een afrekening na een ziekenhuisopname Vraag over een terugbetaling of een afrekening na een medische behandeling (consultatie, kine, apothekersnota’s,…) Vraag over een ziekenhuisopname Vraag over een medische behandeling (consultatie, kine, apothekersnota’s,…) Vraag over een betalingsherinnering (betreft geweigerde kosten / Vrijstelling) Ik wil een offerte aanvraag * Naar aanleiding stopzetting dekking via werkgever Bijkomende verzekering Voor bedrijven met meer dan 3 personeelsleden Wijziging of toevoeging van een vrijstelling / persoonlijke bijdrage Specifieer uw aanvraag * Vraag over een betalingsherinnering voor mijn premie Wijziging of toevoeging van een vrijstelling / persoonlijke bijdrage Wijziging periodiciteit (per maand / per jaar,…) Betalingswijze (SEPA, Zoomit,…) Duplicaat van vervaldagbericht premies (niet mogelijk bij betalingen via domiciliëring). Specifieer uw aanvraag * Vraag over mijn account My DKV Vraag over een technisch probleem Specifieer uw aanvraag * Vraag over mijn account DKV App Vraag over een technisch probleem Welke gegevens wenst u aan te passen? Adres Telefoon / GSM E-mailadres Nieuw E-mailadres * Nieuw Telefoon GSM * Indien u een account hebt op My DKV dan moet u zelf het e-mail adres wijzigen via uw klanten portaal. www.mydkv.be (onder de menu "My Profile") Nieuw adres * Nieuw nummer * Nieuwe bus Nieuwe postcode * Nieuwe gemeente * Wijzig de gegevens van de verzekerde personen Verzekerde Geslacht * ManVrouw Voornaam * Familienaam * Geboortedatum * Wijziging bankrekening * Wijziging bankrekening voor premiebetalingen Wijziging / melding bankrekeningnummer voor de terugbetaling van kosten Voor een snellere verwerking, geef deze wijziging door via My DKV. Bankrekening n° voor premiebetalingen * BE Bankrekening n° voor de terugbetaling van kosten * BE U kan uw verzekeringspremies maandelijks, driemaandelijks, zesmaandelijks of jaarlijks betalen. Indien u kiest voor een maandelijkse of driemaandelijkse premiebetaling wordt een toeslag van 3 % toegevoegd aan uw premie. Kiest u voor een zesmaandelijkse premiebetaling dan wordt er 2 % in rekening gebracht. Periodiciteit Jaarlijks Zesmaandelijks (+2%) Driemaandelijks (+3%) Een maandelijkse betaling kan alleen met een SEPA ( Europees domiciliëringsmandaat). U kan dit opsturen naar vnbu.mail@dkv.be (Andere aanvragen worden via dit e-mail adres NIET behandeld) of via post naar volgend adres: DKV Belgium N.V. Loksumstraat 25 1000 Brussel Betalingsmiddel Overschrijving Zoomit (+ gelieve uw rekeningnummer te bevestigen) Bankrekening N° * BE Europees domiciliëringsmandaat. U kan dit opsturen naar vnbu.mail@dkv.be (Andere aanvragen worden via dit e-mail adres NIET behandeld) of via post naar volgend adres: DKV Belgium N.V. Loksumstraat 25 1000 Brussel Ik wil informatie ontvangen over de volgende waarborgen * Hospitalisatieverzekering Klik hier voor meer informatie of een online contract Tandverzekering Klik hier voor meer informatie of een online contract Verzekering Ambulante Kosten Klik hier voor meer informatie of een online contract Verzekering Inkomensverlies Gelieve U voor deze aanvraag naar DKV PRO te begeven. Gelieve U voor deze aanvraag naar My DKV te begeven. Ik wil graag opgebeld worden op een specifiek moment Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Kies het gewenste tijdslot Kies het gewenste tijdslot8-9 u.9-10 u.10-11 u.11-12 u.12-13 u.13-14 u.14-15 u.15-16 u.16-17 u. Bijkomend tijdslot Bijkomend tijdslot8-9 u.9-10 u.10-11 u.11-12 u.12-13 u.13-14 u.14-15 u.15-16 u.16-17 u. Verblijf informatie Land van verblijf * - Selecteer -AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaanse MaagdeneilandenAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië-HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBritse MaagdeneilandenBrits Territorium in de Indische OceaanBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCaribisch NederlandCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaChristmaseilandCocoseilandenColombiaComorenCongo (Brazzaville)Congo (Kinshasa)CookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalklandeilandenFijiFilippijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFranse Zuidelijke en Antarctische GebiedenFrans PolynesiëGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGroot BrittanniëGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeardeiland en McDonaldeilandenHondurasHongarijeHong KongIerlandIJslandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJemenJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKleine Pacifische eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNederlandse AntillenNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolkOegandaOekraineOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkPakistanPalauPalestijnse GebiedenPanamaPapua Nieuw GuineaParaguayPeruPitcairneilandenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRëunionSaint-Pierre en MiquelonSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSaoedi-ArabiëSao Tomé en PrincipeSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint-BartholomeusSint-Maarten (Frankrijk)Sint HelenaSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanVenezuelaVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich-eilandenZuid-KoreaZuid-SoedanZwedenZwitserlandÅland-eilanden Periode van verblijf Datum van vertrek * Datum van terugkeer * Contactgegevens Voornaam * Familienaam * Firma Taal * NederlandsFrançaisDeutschEnglish E-mailadres * Bevestig e-mailadres * Adres * Nummer * Bus Postcode * Gemeente * Telefoon GSM Bijkomende informatie * Gegevens van de verzekerden Verzekerde Voornaam * Familienaam * Geboortedatum * * Verplicht veld